2023-11-14-艾昆纬-2023中国异基因造血干细胞移植患者巨细胞病毒感染临床管理白皮书_18页_5mb

中国异基因造血干细胞移植患者巨细胞病毒感染临床管理白皮书总结

核心内容概述

本白皮书聚焦于中国异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）患者巨细胞病毒（CMV）感染的临床管理现状与未来展望，旨在通过调研与文献分析，评估CMV感染管理的挑战、现状及潜在改进方向，为临床医生提供参考。

主要观点与关键信息

1. CMV感染的危害

• CMV感染是Allo-HSCT后常见的并发症，是导致移植预后不良的重要原因。
• CMV感染不仅可引发病毒血症和终末器官病变（如肺炎、胃肠炎），还与非复发死亡率、全因死亡率、细菌和真菌感染、GvHD等密切相关。

2. CMV感染的高危因素

• 移植前受者CMV血清学阳性（R+）是CMV感染最重要的危险因素。
• 供者CMV血清学状态（D+或D-）也会影响感染风险，D+/R-感染风险高于D+/R+，D-/R+感染风险高于D-/R-。
• 单倍型移植、非血缘移植、脐带血移植等方案感染率较高。
• 年龄≥40岁、使用ATG、PT-Cy、发生Ⅱ度以上急性GvHD等也是高危因素。

3. 我国CMV感染管理的挑战

• 中国CMV血清学阳性率高达97.2%，提示高再激活风险。
• 单倍型移植占比65%，非血缘移植13%，脐血移植4%，均存在较高感染风险。
• 年龄≥40岁的患者比例逐年上升，进一步增加感染风险。
• 预防策略尚未完全落实，缺乏统一的预防流程和标准。
• 抢先治疗缺乏统一的启动阈值，治疗药物存在耐药性和不良反应问题。

管理现状

1. CMV感染管理的演变

• 阿昔洛韦曾用于预防和治疗，但因不良反应和疗效不佳，已不再推荐。
• 更昔洛韦、膦甲酸钠、缬更昔洛韦等药物用于抢先治疗。
• 来特莫韦于2022年在中国上市，成为CMV特异性预防的首选药物，标志着CMV管理进入“主动预防”时代。

2. 医生对CMV管理的观念

• “主动预防”观念已被广泛接受，大多数医生认为预防CMV感染是必要的。
• 抢先治疗和治疗的临床重要性和满意度较低，主要因其不良反应和耐药问题。

3. CMV特异性药物预防的应用现状

• 来特莫韦被广泛用于预防，使用率较高。
• 预防通常在移植后28天内启动，疗程多为84天，部分医生延长至90天以上。
• 抢先治疗和治疗的使用率较预防时期有所下降，但仍为重要手段。

CMV特异性药物预防带来的获益

1. 临床获益

• 降低CMV病毒血症发生率：接受预防的患者发生率约为7%，未接受预防者为48%。
• 降低CMV疾病发生率：接受预防的患者发生率为1.6%，是未接受预防者的八分之一。
• 降低CMV相关死亡率：接受预防的患者死亡率低于1%，未接受预防者平均为5%。
• 推迟CMV感染时间：预防组感染中位时间约为移植后第55天，未预防组为第32天。
• 减少治疗药物不良反应：预防可避免更昔洛韦、膦甲酸钠等药物对骨髓和肾脏的不良影响。
• 间接降低GvHD发生率：88%的医生认可预防CMV感染可间接降低GvHD发生率，提升GvHD管理效率。

2. 医院管理获益

• 降低再入院率：预防组CMV感染相关住院率3%，未预防组24%；全因再入院率19% vs. 40%。
• 缩短平均住院天数：预防可减少因CMV感染导致的住院延长。
• 降低抗菌药物使用强度（DDDs）：93%的医生认为预防可降低DDDs。
• 提升病例组合指数（CMI）：87%的医生认可预防可提升CMI，反映科室诊疗难度。
• 简化移植流程，缓解医生焦虑：96%的医生认为预防可简化管理流程，97%认为可缓解工作焦虑。

国际经验

• 日本研究显示来特莫韦可显著提高180天总生存率（73.0% vs. 80.4%），降低500天非复发死亡率（4.7% vs. 19.8%）。
• 美国、香港、意大利的研究表明，来特莫韦预防在经济性和临床效果方面优于抢先治疗。

不足与展望

1. 当前管理的不足

• 预防策略未完全落实：部分中心未遵循标准预防流程，存在预防不足。
• 抢先治疗缺乏统一标准：尚无公认的病毒载量启动阈值，管理依赖医生经验。
• 治疗药物有限：现有药物存在耐药性及不良反应，长期治疗效果不佳。

2. 未来展望

• 优化CMV管理体系：建立标准化的预防流程，将预防纳入常规操作。
• 探索新防治方法：研究延长来特莫韦预防疗程至200天，开发针对儿童的新药，如NCT05711667试验。
• 推动新药研发：马立巴韦已用于难治性CMV感染，但未用于预防；布林西多福韦有潜在应用前景，但需进一步研究。

结论

CMV特异性药物预防已成为我国Allo-HSCT患者管理的重要组成部分，显著降低感染和疾病发生率，改善预后，提升医院管理效率。尽管存在一定的不足，如预防不规范、抢先治疗标准不统一、治疗药物有限，但随着来特莫韦的普及和未来新药的研发，CMV感染管理将逐步优化，为更多患者带来福音。

参考文献（部分）

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• 中华医学会血液学分会干细胞应用学组。异基因造血干细胞移植患者巨细胞病毒感染管理中国专家共识(2022年版)[J]。中华血液学杂志,2022,43(8):617-623.
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• Golan Y, Tang Y, Mt-Isa S, et al. Impact of Letermovir Use for Cytomegalovirus Prophylaxis on Re-Hospitalization Following Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation: An Analysis of a Phase III Randomized Clinical Trial. Pharmacoecon Open. 2021;5(3):469-473.

作者信息

• 杨芳
• IQVIA艾昆纬管理咨询执行总监
• fang.yang@iqvia.com