《“惠民保”发展模式研究报告》-90页_3mb

“惠民保”发展模式研究报告总结

核心内容概述

“惠民保”是一种新型的商业健康保险产品，其发展起源于2015年深圳的重特大疾病补充医疗保险。该模式以“政府指导、商业运作”为特点，结合医保数据，以较低的保费和较高的保额为特征，旨在为医保参保人群提供额外的医疗保障。2020年“惠民保”迅速发展，覆盖全国200多个地级市，参保人数超过4000万。截至2021年10月，参保人数已超过8000万，成为我国商业健康保险领域的重要组成部分。

主要观点

1. “惠民保”的发展背景

• 国家层面：多层次医疗保障体系仍存在缺口，医保基金压力大，商业健康保险成为补充力量。
• 需求层面：随着收入增长和健康意识提升，民众对医疗保障的诉求增强，尤其对高风险人群和慢性病患者。
• 供给层面：健康产业进入生态化发展阶段，推动多方合作，形成新型医疗健康保障体系。
• 技术层面：互联网普及率高，大数据和AI技术为“惠民保”的推广和精准服务提供了支撑。

2. 产品形态特征

• 投保条件：限制较少，覆盖全年龄段，允许带病投保，部分产品支持为直系亲属投保。
• 投保方式：线上投保便捷，47款产品支持医保个账支付，提升参保便捷性与资金使用效率。
• 产品费率：以全年龄段统一定价为主，平均保费为76.77元，部分产品采用阶梯式定价。
• 保障额度：以100万元为主，部分产品无封顶，保障能力强。
• 赔付比例：多数产品在医保外住院费用保障中赔付比例在70%以上，部分产品可达到100%。
• 免赔额度：以2万元为主，部分产品免赔额为0元，减轻参保人自付压力。
• 特药保障：近78%的产品提供特药保障，覆盖超过160种药品，如白泽安、可瑞达、泰圣奇等。
• 既往症保障：从责任除外逐步转向有限赔付甚至全面承保，提升产品覆盖范围。

关键信息

一、产品形态

• 投保条件：86.3%的产品为全年龄段开放，部分产品对年龄、职业和健康状况限制较少。
• 投保方式：几乎全部产品支持线上投保，47款产品支持医保个账支付，提高参保便利性。
• 产品费率：以均一费率为主，平均保费为76.77元，部分产品根据年龄、保障广度、保障深度、保障年限等进行分层定价。
• 保障额度：以100万元为主，部分产品无封顶，如“深圳专属医疗险”提供300万元共享保额。
• 赔付比例：多数产品在医保外住院费用保障中赔付比例在70%以上，部分达到100%。
• 免赔额：以2万元为主，部分产品免赔额为0元，降低被保险人自付负担。
• 特药保障：覆盖超过160种药品，其中白泽安、可瑞达、泰圣奇使用频率最高。
• 既往症保障：从责任除外逐步放宽，部分产品实现既往症按比例赔付或全面承保。

二、业务开展模式

• 政府参与度：政府参与程度与参保率呈正相关，部分产品由政府主导，参保率可达50% - 85%。
• 商业保险机构：超过60家保险机构参与，以人寿和财产保险公司为主，如中国人寿、人保财险、平安养老等。
• 第三方平台：超过80%的产品有第三方平台参与，主要提供特药服务和健康管理服务，如圆心惠保、思派健康等。

三、保障性价测算与产品对比

• 单位保费回报率：用于衡量保障能力，体现产品性价比。
• 与基本医保对比：提供二次保障，覆盖医保外费用和特药费用，弥补基本医保不足。
• 与大病医保对比：大病医保一般仅覆盖特定高额医疗费用，而“惠民保”更广泛，覆盖范围更大。
• 与百万医疗对比：百万医疗通常有高免赔额，而“惠民保”以低保费和低免赔额为特色，更易被大众接受。

四、运营现状与潜在挑战

• 参保客群与赔付情况：参保人数增长迅速，但赔付率较高，部分产品出现亏损。
• 潜在挑战：
  • 参保率与死亡螺旋：参保率低可能导致产品难以持续经营。
  • 普惠性与赔付率：低价格与高赔付率之间的平衡是产品可持续的关键。
  • 公信力与信任危机：产品设计和运营透明度、数据安全等影响公众信任。

五、国际经验研究

• 新加坡：通过健保计划实现全民医疗保障，强调普惠与有偿结合。
• 美国：通过《患者保护与平价医疗法案》推动商业健康保险发展，注重公平性与可及性。
• 国际启示：普惠与有偿结合、科学的产品设计、精细化管理是“惠民保”可持续发展的关键。

六、罕见病与“惠民保”

• 我国罕见病现状：流行病学状况复杂，患者生存和医疗保障情况不容乐观。
• “惠民保”保障现况：部分产品提供罕见病保障，但覆盖范围有限。
• 未来发展思考：需进一步完善保障责任，提升产品对罕见病的支持力度。

七、未来发展趋势

• 普惠型政企合作模式：将成为保险业发展的新路径。
• 共保模式：有助于风险分散，提升运营效率。
• 定价上行趋势：产品价格逐渐提高，但趋于合理区间。
• 拓展医保外保障：依托医药平台，提升服务供给能力。
• 产品精细化与长期化：产品将向更精准、更长期方向发展。
• 主体职能边界清晰化：区域整合中优胜劣汰，提升产品供给质量。
• 商保目录加速出现：促进商业健康保险的专业化发展。
• 健康管理成为趋势：推动从“保疾病”向“保健康”转变。
• 短期对商业保险的挤压：但长期有利于行业发展。

发展建议

一、政府及相关部门

• 从顶层设计上引导，坚定其“普惠”属性。
• 从运营管理上支持，提升多层次保障的供给水平。
• 从合规安全上约束，保障产品可持续发展。
• 从乡村振兴上扶持，推进“错位竞争”策略。

二、监管与行业组织

• 加强对“惠民保”产品的监管，保障市场公平。
• 推动行业标准的建立，促进产品规范化发展。

三、商业保险机构

• 依法合规，提高服务效率与风控水平。
• 量力而行，把握惠民产品的经营逻辑。
• 理性布局，平衡整体经营与业务纵深。
• 深化协同，推动社商融合的创新发展。
• 科技赋能，打造数字智慧型运营服务平台。

图表附录

• 图表1：2015版“深圳市重特大疾病补充医疗保险”产品概要。
• 图表2：2015-2021年“惠民保”全国上线城市与时间分布统计。
• 图表3：“惠民保”产品数量与当地医保基金收支水平对比。
• 图表4：2009-2020年中国健康保险原保险保费收入及增速。
• 图表5：2014-2020年中国医保基金收入与支出情况。
• 图表6：2009-2020年中国居民年可支配收入变化趋势。
• 图表7：2004-2019年中国基尼系数变化趋势。
• 图表8：2020年中国网民年龄结构占比。
• 图表9：支持医保个账支付的产品数及占比。
• 图表10：均一费率“惠民保”价格区间分布。
• 图表11：阶梯式费率“惠民保”产品定价方式及案例。
• 图表12：均一费率“惠民保”平均价格变化趋势。
• 图表13：阶梯式费率“惠民保”产品占比变化趋势。
• 图表14：固定保额“惠民保”医保内住院费用保障保额分布。
• 图表15：固定保额“惠民保”医保外住院费用保障保额分布。
• 图表16：“浙丽保”产品保障责任与赔付比例。
• 图表17：“惠民保”住院医疗费用赔付比例分布。
• 图表18：均一免赔额“惠民保”产品分布。
• 图表19：“惠民保”特药保障覆盖药品种类及产品占比。
• 图表20：药品适应症举例。
• 图表21：“惠民保”除外既往症的疾病种类及产品占比。
• 图表22：“惠民保”产品中既往症与非既往症保障对比。
• 图表23：“惠民保”政府参与度与参保率关系示意。
• 图表24：“惠民保”产品中保险机构参与度统计。
• 图表25：采用联合承保模式的“惠民保”产品数量累计。
• 图表26：“乐城特药险”产品保障概要。
• 图表27：“津城保”健康医疗增值服务示例。