中国移动城市全域数字化转型白皮书（2024版）-医疗保障分册-59页_5mb

医保信息化建设趋势与智慧医保发展

政策背景与目标

近年来，我国医疗保障改革持续深化，各省医保信息平台基本建成并投入应用，在医保管理决策支撑、服务水平提升及医疗服务质量提高等方面发挥了重要作用。未来智慧医保建设是我国“十四五”战略重点，是推动高质量发展的核心引擎。

医保信息化进入承上启下阶段，面临三大难题：取证难、事后追溯难、人员全覆盖监管难。《“十四五”全民医疗保障规划》提出医保基金监管全覆盖工程和智能监控工程建设目标。医保支付方式从按项目付费向复合式支付改革迈进，DRG/DIP改革全面推进。医保大数据应用、安全运维体系建设得到高度重视。

关键技术应用

医疗保障基金监管方面，依托智能监控系统，实施大数据实时动态监控，构建全流程监管机制。通过人脸识别、音视频监控等技术手段，实现对药店、医疗机构的智能监管。典型应用包括医保反欺诈大数据系统、基金智能监管平台及DRG/DIP支付管理系统。

医保服务能力提升方面，持续优化数字政府医保场景建设，推进医保电子凭证应用、移动支付落地及医保服务平台建设。通过村村通工程和基层经办云服务，打通医保服务“最后一公里”，实现乡、村两级医保业务就近办理。

运维保障方面，通过一体化运维管理平台实现业务系统统一监控，提升运维效率。构建异地灾备体系，保障医保信息平台安全稳定运行，支持快速恢复业务连续性。

生态系统建设方面，通过云、网、数、智融合，构建医保业务中台，提供大数据治理、智能决策支持等能力输出，赋能医保高质量发展。

典型实践案例

陕西、沈阳、贵州、新疆等地医保信息化建设工作成效显著。随着医保信息平台全面建成，已形成“一个系统、两级平台、三级应用”的医保信息化格局。

未来发展方向

中国移动将秉持“人民至上”理念，加大技术创新和产业协同，深化医保信息平台功能优化和智慧化升级，重点推进四方面工作：医保基金安全防控、DRG/DIP智能支付优化、医保数据要素开发应用、新型智慧服务场景打造，构建可持续发展的智慧医保生态体系。