2025年迈向全民医疗保障的中国经验研究报告-国际劳工组织（ILO）_32页_2mb

迈向全民医疗保障的中国经验总结

核心内容

中国在全民医疗保障体系建设方面取得了显著进展，建立了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。该体系包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及商业健康保险、慈善救助和医疗互助等。通过多层次的保障机制，中国实现了基本医保的全民覆盖，同时在待遇设计、筹资体系、服务提供和战略购买等方面不断优化，有效提升了医疗保障水平和公平性。

主要观点

1. 多层次医疗保障体系
   中国建立了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障体系，并逐步引入商业健康保险、慈善救助和医疗互助等补充机制，形成多层次的医疗保障网络。

2. 全民医保的实现
   中国基本医疗保险覆盖了13.34亿人，占全国总人口的94.6%。通过一系列政策改革，如新农合和城镇居民医保的建立、医保基金省级统筹、DRG和DIP支付方式改革等，实现了从城镇职工到城乡居民的全覆盖。

3. 待遇设计与支付机制
   职工医保和居民医保均设置了起付线、封顶线和目录内基金支付比例。职工医保的目录内基金支付比例在80%左右，居民医保在70%左右。此外，通过门诊共济保障机制、战略购买、DRG和DIP支付方式等，提升了医保的公平性和可持续性。

4. 筹资体系与基金统筹
   职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保则由财政补助和个人缴费相结合。医保基金统筹层次在逐步提高，部分省份已实现省级统筹。然而，筹资机制仍存在不健全的问题，影响医保基金的可持续性。

5. 信息化与标准化建设
   国家医保局推动医保标准化和信息化建设，建立了全国统一的医保信息平台，提高了医保管理效率，增强了医保服务的可及性和便捷性。

6. 健康状况的改善
   医疗保险制度的建立显著改善了中国城乡居民的健康状况，人均预期寿命从2000年的71.4岁增长至2023年的78.6岁，孕产妇死亡率和婴儿死亡率也大幅下降。

关键信息

人口覆盖

• 截至2023年底，基本医保覆盖13.34亿人，参保率保持在94.62%。
• 医保覆盖范围从城镇职工扩展至城乡居民，实现了全民覆盖。
• 职工医保和居民医保参保人数分别为3.71亿人和9.63亿人。

待遇设计

• 职工医保：住院费用目录内基金支付比例为84.6%，门诊统筹基金支付比例不低于50%。
• 居民医保：住院费用目录内基金支付比例为68.1%，普通门诊保障水平低于职工医保。
• 大病保险：为居民医保参保者提供额外保障，提高报销比例。
• 医疗救助：覆盖特困人员、低保对象等，提高医疗救助比例，减轻大病负担。

筹资体系

• 职工医保：人均筹资6182元，由单位和个人共同缴费，单位缴费约为工资总额的6%，个人缴费约为工资的2%。
• 居民医保：人均筹资1098元，主要由财政补助和个人缴费组成，财政补助占基金收入的62.45%。
• 筹资机制：存在不健全问题，如退休人员不缴费导致基金压力增大，居民医保个人缴费比例逐年上升。

服务提供

• 医疗卫生机构数量从2000年的103.42万个增长至2023年的107.08万个。
• 医疗机构床位数从2.38张增加至7.23张，执业（助理）医师和注册护士数量分别增长至3.40人和4.00人。
• 医保定点医疗机构和零售药店数量增加，提升了医疗服务的可及性。

战略购买

• 国家医保局推动药品和高值医用耗材集中带量采购，有效降低药耗价格。
• 2023年，国家医保药品目录包含3159种药品，覆盖了90%以上的公立医疗机构用药。
• 医保支付方式改革，如DRG和DIP，提高了医保基金的使用效率和公平性。

问题与挑战

1. 参保未完全覆盖
   仍有约5%的未参保人口，特别是灵活就业人员、新就业形态人员等，参保意愿不高。

2. 待遇公平性不足
   职工医保和居民医保之间存在待遇差异，地区间医保政策和待遇水平不一，影响公平性。

3. 筹资机制不健全
   缴费人群结构变化导致基金压力增大，居民医保个人缴费比例上升，影响筹资可持续性。

4. 医疗费用快速增长
   随着人口老龄化和医疗技术进步，医疗费用持续增长，给医保基金带来更大支出压力。

政策建议

1. 精准识别未参保人员
   借助医保信息平台和医保码，提升参保质量，减少重复参保。

2. 建立公平统一的待遇保障机制
   推动省级统筹，探索省级调剂金制度，提高医保待遇的均衡性。

3. 健全筹资机制
   推动政府与个人筹资责任的合理分担，探索与收入水平挂钩的动态筹资机制。

4. 加强医保基金监管
   通过信息化手段和制度创新，提高医保基金使用效率，确保基金安全。

附件与参考文献

• 附件1：列出了中国基本医疗保障相关的法律法规和政策文件，包括《社会保险法》、《基本医疗卫生促进法》、《医疗保障法草案(征求意见稿)》等，这些政策文件对医保改革起到了重要作用。
• 附件2：提供了2022-2023年医疗卫生机构规模数据，包括医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构的数量。
• 附件3：展示了2005-2023年卫生人员规模变化，包括每千人口卫生技术人员、执业（助理）医师和注册护士数量。
• 参考文献：引用了世界卫生组织、国务院新闻办公室和国家医疗保障局等机构发布的相关资料，为报告提供了理论和数据支持。