2016-05-31-世界卫生组织-Rapid_case_management_form_2页_232kb

文档内容总结

一、病例识别与人口统计信息

• 患者信息：包括患者姓名、医院名称、所属地区（LGA）。
• 患者身份：需填写性别（男/女）及职业（医疗工作者/非医疗工作者）。
• 出生日期：如无法提供，需填写年龄（年/月）。
• 入院日期：需填写具体日期，若患者是从其他医疗机构转来，需注明转院来源。

二、分诊时生命体征

• 生命体征记录：包括心率、呼吸频率、体温、血压、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷评分（GCS）。
• 其他体征：包括毛细血管充盈时间是否超过3秒、体重、自述身高、中上臂围（MUAC）。

三、临床细节（入院时）

• 症状：记录患者入院时的主要症状，包括发热、乏力、肌肉痛、厌食、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、呕吐、烦躁/意识模糊等。
• 体征：包括咽部充血、咽部脓性分泌物、结膜充血/出血、面部/颈部水肿、皮肤弹性差、肝脾肿大、皮疹、黄疸、出血等。
• 特殊信息：
  • 女性是否怀孕、产后时间（如在6周内）。
  • 是否有慢性疾病（如结核、恶性肿瘤、肝病、糖尿病、心力衰竭、慢性肺病、慢性肾病、HIV、神经系统疾病等）。
  • 若有HIV，是否正在接受抗逆转录病毒治疗（ART）。

四、标本采集与检测结果

• 标本采集情况：需填写是否采集标本，如血液、尿液、咽拭子等。
• 拉沙热检测：
  • 拉沙PCR检测（入院及多次重复检测），记录采集日期和检测结果（阳性/阴性/不确定），以及循环阈值。
• 疟疾快速检测（RDT）：记录检测结果。
• 血液培养：记录是否进行及结果。
• 其他感染检测：如检测出其他感染，需填写具体类型。
• 其他实验室检查：包括ALT/SGPT、AST/SGOT、肌酐、乳酸、血红蛋白、总胆红素、白细胞计数、血小板计数、PT、aPTT、钙等，需填写是否进行及是否重复检测。

五、并发症记录

• 并发症类型：包括出血、休克、意识模糊、癫痫、脑膜炎、高血糖、低血糖等。
• 并发症发生时间：需填写并发症的起始日期（OD）。
• 脑膜炎定义：包括临床表现或腰椎穿刺结果。
• 并发症记录方式：使用表格形式，记录是否发生、起始日期及是否未知。

六、治疗信息

• 抗病毒/抗菌治疗：需填写是否使用，包括药物类型、剂量、给药途径、频率、起止日期。
• 重点药物：如利巴韦林，需详细记录其使用情况（剂量、途径、频率、起止日期）。
• 其他治疗：
  • 口服补液盐（ORS）。
  • 静脉输液治疗。
  • 血液输注。
  • 氧疗。
  • 侵入性机械通气。
  • 肾替代治疗。
  • 肾上腺素/正性肌力药物。
• 输液途径：需填写类型（如经皮静脉、中心静脉导管等）。

七、出院信息

• 出院/转院/死亡日期：需填写具体日期。
• 最终诊断：需填写是否为拉沙热或其他疾病。
• 出院结果：
  • 是否完全康复（有无后遗症）。
  • 是否死亡。
  • 是否转院。
  • 是否未遵医嘱离开医院。

八、填写人员信息

• 本表格由相关医护人员填写，确保信息准确完整。

核心内容：该文档为拉沙热病例的标准化医疗记录表格，涵盖患者基本信息、生命体征、临床表现、实验室检测、并发症、治疗过程及出院情况，用于疾病监测、临床管理及流行病学研究。

主要观点：表格设计严谨，涵盖从入院到出院的全过程信息，强调对关键指标（如GCS、PCR结果、并发症）的记录，便于追踪病情发展及治疗效果。

关键信息：

• 患者信息需完整填写，包括性别、职业、出生日期、入院日期等。
• 生命体征和临床表现是评估病情的重要依据。
• 实验室检测结果对确诊和治疗决策至关重要。
• 并发症记录有助于评估疾病严重程度和预后。
• 治疗信息需详细记录药物种类、剂量、给药途径及时间。
• 出院情况需明确诊断结果和患者结局。