中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021-爱选科技-2021.8-191页_1mb

中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告（2021）总结

核心内容

《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2021》聚焦于我国重大疾病保险（重疾险）产品中的病种定义与设置问题。报告基于2020年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》和《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)》，结合爱选科技庞大的产品数据库和病种库，对市场上的重疾险产品病种设置进行了系统性分析与研究。

主要观点

1. 重疾险发展迅速：2020年重疾险原保费收入超过4900亿元，占健康险总保费的近60%。随着健康意识提升和互联网技术发展，重疾险市场持续扩大。

2. 病种定义规范化重要性提升：2020年《规范》的发布标志着重疾险病种定义的规范化迈出了重要一步，明确了28种重症和3种轻症的行业标准定义，建立了重大疾病分级体系，对消费者权益保护具有重要意义。

3. 病种拆分问题突出：部分病种在不同保险公司条款中存在拆分现象，导致保障范围重叠或差异较大，影响理赔的准确性和一致性。报告提出应以“独立性最大”为原则，减少病种定义重叠。

4. 病种定义的科学性和可操作性是关键：病种定义需结合医学临床标准和保险实务操作，确保定义清晰、合理，并便于理赔端执行。

5. “28+3”外的病种标准化探索：报告选取了15种未被2020年《规范》覆盖的病种，进行定义标准化尝试，为行业提供前瞻性建议。

关键信息

• 数据来源：报告基于2020年313款重疾险产品条款，涵盖重症、中症、轻症、特定重大疾病等多类病种。
• 病种库构建：爱选科技构建了“爱选病种库”和“爱选病种字典”，用于统一病种名称、定义及拆分标准。
• 病种拆分分析：病种拆分频率在2020年较2019年有所上升，部分病种被拆分后定义重叠，影响保障一致性。
• 病种定义建议：报告提出了15种病种的定义规范化建议，涵盖重症和轻症，强调临床诊断标准与理赔可操作性相结合。

病种定义标准化探索

1. 系统性红斑狼疮

• 重症定义：严重系统性红斑狼疮，需满足WHO分型III级及以上，或出现肌无力危象。
• 轻症定义：轻度系统性红斑狼疮，需满足至少两项临床表现，并结合免疫学抗体异常。

2. 糖尿病及其并发症

• 重症定义：严重1型糖尿病，需依赖胰岛素治疗180天以上，且伴有心脏或肢体损伤。
• 轻症定义：糖尿病导致脚趾切除、糖尿病视网膜增殖性病变，需满足相应临床标准。

3. 川崎病

• 重症定义：严重川崎病伴有冠状动脉瘤，需经专科诊断并由影像学检查确认。
• 轻症定义：川崎病伴有冠状动脉病变，但未达到重症标准。

4. 重症肌无力

• 重症定义：全身性（型）重症肌无力，需满足病情无法控制、严重肌肉无力等条件。
• 轻症定义：轻度重症肌无力，需达到美国临床分类第Ⅲ级及以上，但未达到重症标准。

5. 多发性硬化

• 重症定义：严重多发性硬化，需导致神经系统永久性功能障碍，如无法独立移动或进食。
• 轻症定义：轻度多发性硬化，需满足影像学检查和病程缓解复发的条件。

6. 原发性心肌病

• 重症定义：严重原发性心肌病，需达到NYHA IV级心功能衰竭。
• 轻症定义：早期原发性心肌病，需达到NYHA III级心功能，持续90天以上。

7. 急性坏死性胰腺炎

• 重症定义：急性坏死性胰腺炎开腹手术，需进行坏死组织清除或胰腺切除。
• 轻症定义：急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术，未达到重症标准。

8. 慢性复发性胰腺炎

• 重症定义：慢性复发性胰腺炎，需满足胰腺功能不全、广泛钙化等条件，且接受胰酶治疗180天以上。

9. 弥散性血管内凝血

• 重症定义：弥散性血管内凝血，需满足突发性起病、广泛出血、休克等条件，并接受血浆或血小板治疗。

10. 哮喘

• 重症定义：严重哮喘，需满足特定临床表现和肺功能指标，如FEV1或PEF低于60%。

11. 原发性骨髓纤维化

• 重症定义：严重原发性骨髓纤维化，需符合血液指标和临床表现的多项标准。

12. 成骨不全症

• 重症定义：成骨不全症Ⅲ型，需满足特定分型和临床表现。

13. 其他病种定义探索

• 自主生活能力丧失：建议统一定义标准，避免理赔争议。
• 非阿尔茨海默病所致严重痴呆：需结合医学标准与保险条款，确保合理性。
• 前症疾病：需与轻症、中症区分，避免重复赔付。

总结

《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2021》在数据支持、科学性和专业性方面具有显著优势。报告强调了病种定义的规范化、科学性和可操作性，提出了一系列前瞻性建议，为重疾险产品设计和理赔流程提供了重要参考。同时，报告指出病种定义需结合医学临床标准，避免与其它病种定义冲突，并建议行业加强基础研究，推动重疾险产品向更健康、更规范的方向发展。